###### **Referência geral**: diretrizes KDIGO, EULAR e experiência própria!

**Caso clínico:**

Celina, 42 anos é portadora de LES e tem DRC estágio 3 (TFGe 44 mL/min/1,73m²), chega ao hospital com piora de função renal, hematúria dismórfica e proteinúria de 2,8g em 24h. A biópsia renal confirma nefrite lúpica classe IV, com atividade moderada. A decisão é iniciar pulso com metilprednisolona 500 mg/dia por 3 dias, seguido de imunossupressão oral (MMF)

**Mas antes de prescrever, bate aquela dúvida: posso prescrever mesmo?** Tem risco de infecção, crise hipertensiva, descompensação glicêmica? Será que a gente não está esquecendo algo?

Esse texto é para você, colega nefrologista, que prescreve pulsos no dia a dia e precisa lembrar dos cuidados práticos que fazem a diferença entre sucesso terapêutico e evita complicações.

###### **Checklist prático antes do pulso com metilprednisolona**

**1-Há infecção oculta? Investigue com cuidado**

* Pulso em paciente com infecção não identificada é pedir para complicar... Então:

* Hemoculturas se febre ou calafrios recentes

* RX de tórax (acho que é importante no nosso país pelo risco de TB)

* Teste rápido de Influenza/COVID se sintomas respiratórios

* Procalcitonina ou PCR ajudam, mas não substituem exame clínico!

* Histórico de contato com TB? Faça PPD ou IGRA se positivo

**2-Glicemia sob controle? Vai descompensar!**

Mesmo quem nunca teve diabetes pode fazer hiperglicemia grave com corticoide:

* Se já é diabético: ajuste basal e prandial antes do primeiro pulso

* Se não tem DM: glicemias capilares 4x/dia nos primeiros 3–5 dias

**3-PA tá bem controlada? Se não, prepare o vasodilatador! **

* Corticoides podem elevar bastante a pressão arterial

* Reavalie necessidade de ajuste prévio de anti-hipertensivos (acho o melhor aqui o diurético já que tem efeito natriurético)

* Acompanhe de perto, principalmente em doentes renais com HAS resistente

4-**Gastroproteção: não negligencie**

* Corticoides e doses elevadas podem causar úlcera gástrica mesmo com apenas poucos dias de uso

* Então, inicie IBP (pantoprazol 40mg/dia ou similar) já no primeiro dia

**5-Pneumocystis? Avalie se precisa proteger**

* Se houver chance de uso prolongado de corticoide ou combinação com outros IMS (individualize)

* SMX-TMP (1cp 400/80 mg/dia) é padrão

* Alergia? Avaliar dapsona, atovaquona ou pentamidina inalatória

Esse tópico é contraditório na literatura e nem todos usam… sabemos que na IgA e em pacientes com vasculites os estudos usaram. Já em pacientes com lúpus, como no caso em questão, de maneira geral ***não ***é usado (principalmente agora após a redução da dose alvo de corticoides e rápido desmame).

**6-Dose certa, para o paciente certo**

* Evite o “automático”: metilprednisolona 1000 mg por 3 dias não é igual para todo mundo

* Em paciente idoso, com comorbidades, menor dose pode ser mais segura

* Ex: na nefrite lúpica é recomendado 250-500mg por 1-3 dias

**7-Monitorar sódio e potássio**

* Risco de hipernatremia e hipocalemia especialmente em pacientes com TFGe < 30

* Avalie eletrólitos diariamente durante o pulso

**8-Risco trombótico elevado? Avalie profilaxia**

* Corticoide + síndrome nefrótica + repouso = combo trombogênico

* Heparina profilática deve ser considerada em muitos desses pacientes

**9-Avaliação nutricional e sarcopenia**

* Catabolismo de corticoide em paciente já desnutrido ou com DRC pode ser catastrófico

* Nutrição precoce + avaliação funcional fazem diferença no desfecho

**10-Pensou na saúde óssea desde o começo?**

* Se o esquema vai manter prednisona oral, iniciar cálcio + vitamina D pode ser indicado

* E não esqueça: dose de Vitamina D deve ser orientada pelos níveis séricos de 25-OH vitamina D (manter >30)

###### **Mensagem final do NefroAtual:**

Uso de metilprednisolona EV é comum na nossa prática!Mas nunca deve ser banalizado. Evitar infecção, crise hipertensiva, hiperglicemia ou complicações gástricas exige planejamento e vigilância! Pulsar sem um checklist é correr risco de erro evitável…

Você já segue algum protocolo interno para pulsoterapia? Alguma vez viu complicações evitáveis por não seguir esses passos? Comenta aqui!